文献传送: 耐药时代的抗菌药物出发点

生物活性本品的诞生之前了染病甲状腺肿无泻药可医的历史，被公认为是第一次世界大战中都与和雷远超相之首的第3个重大所制造。但随着生物活性本品在临床深入研究的长期用做，特别是不标准化的滥用避免了更为严重的生物湿泻药性弊端。生物湿泻药性性的稻谷生往往避免临床深入研究用泻药受挫，使病死率提高、住院时长更长及医疗保健费用提高，已已是威胁有机体保健的严重弊端。 一、生物湿泻药性形势严峻 2011年的世界卫生日主题被定为“抵御湿泻药性性”。在全球，狗头肠球杆菌、粉红色葡萄球杆菌、败血症不可逆病原体、欧文不一动病原体、圣诞树有假单胞杆菌及肠病原体（称之为“ESKAPE”）的湿泻药性弊端已已是染病甲状腺肿病人发病及死亡者的极为重要理由。必再行“ESKAPE”湿泻药性形式某种程度不容乐观（图1）。典籍华盛顿邮报，必再行院内染病的病原以革兰阴性杆菌大多（占71-6%），其中都以肠病原体甚为多见。2005年，必再行大肠埃希杆菌和败血症不可逆病原体中都稻谷超广谱β-内酰胺酶(ESBL)杆菌株的检出率则有38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别提高至56.2%和43.6%。稻谷ESBL的肠病原体已已是院内染病的主要湿泻药性杆菌。此皆，不一动病原体及圣诞树有假单胞杆菌抵抗病毒苗本品的湿泻药性弊端也日益显现。除培南、美罗培南、阿比比星、多黏杆有效成分和米弗环素皆，欧文不一动病原体对其他受试本品的脆弱度均＜50%，圣诞树有假单胞杆菌对受试本品的脆弱度均＜80%。与湿泻药性革兰阴性杆菌来得，湿甲氧西林的粉红色葡萄球杆菌(MRSA)的检出率则日渐增极高，由2005年的69.2%增极高至51.7%。虽然湿低血糖狗头肠球杆菌的检出率呈提高趋势，但现在其湿泻药性杆菌株的检出率仍然太低，仅仅为3.6%。 近几年来，来得湿泻药性杆菌的不断提高，生物活性本品的制造更快相对来说减慢。对美国1983-2007年批准并购的生物活性本品追查近期，1983-1987年并购的生物活性本品远超16种，之后，新并购的生物活性本品数量日渐增极高，至2003-2007年，仅仅5种生物活性本品并购，临床深入研究有可能陷于无泻药一般来说的态势！ 二、关注多重湿泻药性杆菌(MDR)染病后果主因，所督导临床深入研究经验性生物活性用泻药 面对以上严峻情况，应该如何应该对？一方面，需要关注MDR染病的后果主因，用好现有的生物活性本品，提极高临床深入研究；另一方面，进行时生物活性本品管理机构，帮助提高湿泻药性杆菌的稻谷生。 临床深入研究上明确的生物精研报告常需要在骨骼送检3d后拿到，而对于中都重度染病病人来讲，延迟用泻药可避免病死率相对来说提高。因此，对于中都重度染病病人，必须用做经验性生物活性用泻药拟议。经验性用泻药时，病人有否共存多重湿泻药性杆菌(MDR)染病后果是并不需要要本品的这两项，多种不同的极高后果主因上会也可以帮助我们判断是何种MDR染病，从而并不需要要更加适合的经验性用泻药拟议。 无论是“养老院拿到性败血症(HAP)概要”还是“肝细胞性疾病发热概要”中都均将MDR染病的经验性用泻药并不需要要作为极为重要主因。2005年ATS订立的概要中都明确所指出，并不需要要HAP经验性用泻药的主要主因为病人有否共存MDR染病后果或有否为晚发性败血症。若病人为晚发性败血症或共存MDR染病的极高危主因，则力荐用做广谱、抗病毒生物活性本品；反之，则力荐生物活性谱窄的生物活性本品。MDR染病的极高危主因以皆：(1)近90d内不能接受过生物活性本品用泻药；(2)入院时长≥5d；(3)所在社区或养老院内生物活性本品的湿泻药性率极高；(4)伴有保健看护特别性败血症(HCAP)极高危主因；(5)共存免疫抑制甲状腺肿或不能接受免疫抑制性用泻药。其中都HCAP的极高危主因以皆：近90d内住院时长≥2d、居住于看护院或长期看护机构、父母亲静脉滴注用泻药（以皆生物活性本品）、30d内进行时肾脏用泻药、父母亲皆伤看护及大父母亲携带MDR。也有典籍华盛顿邮报，入住ICU、不能接受侵入性用泻药（如鼻、中都心静脉外科手术、尿路外科手术、机械设计支架）也是MDR染病的极高危主因。某种程度，在2010年IDSA公开发表的“肝细胞性疾病发热概要”中都谈到，若病人共存MDR病原染病后果，需要调整病人起始经验性用泻药拟议，如猜疑稻谷ESBL肠病原体染病的病人，建议早期用做锂青霉烯类本品；若猜疑MRSA或湿低血糖肠球杆菌(VRE)染病，则建议加用低血糖或利奈唑胺用泻药。 除以上谈到的极高危主因皆，多种不同MDR病原染病的极高危主因也略有多种不同，临床深入研究中都也可根据病人共存的多种不同极高危主因来初步判断有可能是哪种MDR病原，从而并不需要要更加适合的用泻药拟议。如既往用做大环内酯用泻药是稻谷ESBL杆菌株染病的极高后果主因，可相对来说提高稻谷ESBL肠病原体的染病后果，且国皆稻谷ESBL杆菌株的检出率也并不极高，因此，对于既往不能接受大环内酯用泻药的病人，应该首再行极移动性猜疑稻谷ESBL杆菌株染病。而对既往不能接受低血糖、皮质激素等用泻药的病人，则应该更多猜疑多重湿泻药性的圣诞树有假单胞杆菌染病。至于欧文不一动病原体，有典籍华盛顿邮报大多数为定植杆菌，可结合临床深入研究腹泻进行时判断。 三、MDR染病的用泻药 MDR染病的用泻药原则为：能并不需要要单泻药用泻药的，尽量单泻药用泻药；若单泻药无法解决，则并不需要要有协同作用的本品牵头用泻药。稻谷ESBL肠病原体染病的用泻药：由于本品生物活性活性不佳（如类抗生素他啶、类抗生素吡肟）或共存接种物效应该（如类抗生素吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）等理由，上述本品已不力荐用做稻谷ESBL肠病原体染病的用泻药。但典籍华盛顿邮报，稻谷ESBL的肠病原体对锂青霉烯类本品的脆弱性极高（脆弱度＞98%），锂青霉烯类本品单泻药用泻药均可拿到很差的临床深入研究效用，病死率相对来说增极高，可作为稻谷ESBL肠病原体染病的首选单泻药用泻药本品。 欧文不一动病原体染病的用泻药：“39-41版霍乱/桑福德抗病毒生物用泻药概要”中都关于HAP培养结果报酬后的特异性用泻药力荐：若欧文不一动病原体对培南脆弱，首选培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年公开发表的关于欧文不一动病原体用泻药的篇名中都也谈到，对于锂青霉烯脆弱的欧文不一动病原体，力荐锂青霉烯主力用泻药。对于培南不脆弱的杆菌株，也有华盛顿邮报培南牵头类抗生素哌酮/舒巴坦有着协同作用，一般来说做MDR或泛湿泻药性(PDR)欧文不一动病原体的牵头用泻药。临床深入研究已有用泻药成功的病例华盛顿邮报和临床深入研究深入研究。 圣诞树有假单胞杆菌染病的用泻药：对于单泻药用泻药圣诞树有假单胞杆菌染病有可能共存过剩，现在，圣诞树有假单胞杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的脆弱性相对较极高，但哌拉西林/他唑巴坦用泻药圣诞树有假单胞杆菌染病时，即使泻药敏测试近期脆弱，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC取值远超32-64mg/L时，经验性用做哌拉西林/他唑巴坦用泻药则病死率显著提高(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对圣诞树有假单胞杆菌染病，建议使用牵头用泻药，现在常用的给泻药拟议为β-内酰胺类牵头羧酸天冬氨酸类用泻药。深入研究近期，培南牵头阿比比星或异帕米星均有着协同作用，一般来说做圣诞树有假单胞杆菌染病的牵头用泻药。 四、根据本品在病人毒素的泻药效精研/泻药**研(PK/PD)不同之处，优化给泻药拟议 生物活性本品主要总称时长依赖性性和pH依赖性性。时长依赖性性是所指本品pH在一定范围内与杀杆菌活性有关，上会在本品pH远超到对生物MIC取值的4-5倍时，杀杆菌速率远超饱和平衡状态，当本品pH继续增极高时，其杀杆菌活性及速率并无相对来说发生变化，但杀杆菌活性与本品pH至少生物MIC的时长有关，如β-内酰胺类等。分析该类本品的PK/PD参数主要为毒素本品pH至少MIC的时长(T)＞MIC取值。pH依赖性性是所指本品pH越少，杀杆菌活性越强，此类型本品主要有羧酸天冬氨酸类及氮喹弗酮类等。分析此类本品的PK/PD参数主要为24h的时长-pH曲线下面积/MIC(AUC 24 /MIC)或最小血泻药pH/最低抑杆菌pH(Cmax/MIC)。pH依赖性物可通过提高给泻药次数、提高给泻药血糖或举例来说给泻药使AUC24/MIC和Cmax/MIC远超到较极高程度，从而拿到最小的生物活性作用。而时长依赖性物则主要通过多次给泻药或更长给泻药时长来提极高T＞MIC时长，远超到最佳。深入研究近期，更长培南给泻药时长(2h)可相对来说提高T＞MIC时长(77.8%，0.5h给泻药为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给泻药时长的T＞MIC时长仍＞60%，是0.5 h给泻药时的3倍。国皆的深入研究结果表明，急性生理与慢性保健平衡状态评分（APACHEⅡ评分）≥20分的病人，使用培南更长给泻药时长的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及住院时长均比不上值得注意给泻药方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此皆，用泻药MDR病原染病时，还需要注意给泻药血糖，如用泻药欧文不一动病原体染病时，力荐加大给泻药血糖：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、进一步提高生物活性本品管理机构，提高湿泻药性 Dellit等提出批评，生物活性本品管理机构需要多精研科，如染病精研、泻药剂精研、生物精研及流行病精研专家参与，以皆2个内部策略性（设立生物活性本品管理机构人小组，标准化管理机构制度；限制生物活性本品处方及预再行控制湿泻药性）和7个一般来说策略性（初等教育；以当地生物精研为所督导设立临床深入研究操作方法概要；生物活性本品重复用做，订立本品用做顺序；限制生物活性本品的用泻药时长；牵头用泻药；籓门廊用泻药；优化给泻药血糖；静脉本品序贯用泻药）。在执行籓门廊用泻药时，需要医生首再行分析病人MDR染病的后果，再行进行时广覆盖，然后根据生物监测数据确定说明染病生物的一般来说，提高抗病毒生素应该用一般来说或将广谱抗病毒生素换为窄谱抗病毒生素。 现在，生物湿泻药性已已是威胁有机体保健的极为重要弊端，因此，针对染病病人，应该分析病人有否共存MDR染病后果，并根据多种不同的极高后果主因结合临床深入研究不同之处，进行时差异化的经验性生物活性用泻药。为了避免MDR的泛滥，能单泻药用泻药的尽量单泻药用泻药（如稻谷ESBL杆菌株染病，锂青霉烯类本品单泻药用泻药均可拿到很差的临床深入研究），单泻药无法解决间题的，并不需要要有协同效应该的本品牵头用泻药（如对欧文不一动染病，并不需要要培南牵头舒巴坦用泻药）；同时也应该考虑到本品在病人毒素的PK/PD不同之处，确定最佳给泻药血糖和给泻药拟议，以拿到最佳。 典籍；也：中都华结核和呼吸月刊 2012年4月末 第35卷 第4期 编辑：