无创通气辅助困难撤机气管切开病症成功撤机一例

机械不间断性的撤回是一个不可忽视的外科疑问，外科上常用的撤机方法包括：T管间歇撤机、不间断浸润正压间歇撤机、有创无创序贯除此以外撤机等，后曾有研究主要以外的在支架血液透析高血压撤机，而对支架切口高血压的撤机研究较更少。我们运用无创不间断性（NPPV）除此以外1例支架切口艰难撤机高血压急于撤机，后曾调查报告如下。

外科资料 高血压女性，78岁，因“反复咳嗽咯痰30+年，心累10年，意识妨碍4+h”于2011年7年末21日入我院急诊科，支架血液透析后转往重症监护室。出院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双肺叩呈过清音，双肺呼吸音减缓，可闻及较多哮鸣音。血气统计分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。腿部X线片提示慢性支支架炎、肺炎体征，双肺内见模糊斑片遁，右肺门增大，见团块遁；泌尿胸腔更少总量积液。出院病症：慢性阻塞性肺传染病急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭；肺性脑病；酸碱流失；电解质紊乱，给予机械不间断性、莫两沙星抗感染等放射治疗。21d后不依支架切口机械不间断性放射治疗。支架切口20d后身体境况消退，腿部X线片示斑片遁游离，外科胸腔感染评分（CPIS）4分，达撤机标准化。给予间歇支架切口西北侧吸氧，每天根据身体境况尽总量加长失效星期。在此每一次中的高血压每天失效星期无明显有所改善，撤机仍艰难。将支架切口支架气囊内气体排空，不依NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后高血压呼吸状态无有所改善，血气统计分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），终用胶塞堵寄居支架切口支架，继续不依NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。放射治疗2d后，除此以外无有所改善，支架切口西北侧出后曾皮下组织血栓形成，高血压一般境况较欠，终取消NPPV，给予支架切口西北侧有创呼吸机除此以外呼吸，继续抗感染、祛痰、解促等对症放射治疗。15d后CPIS4分，呼吸状态消退，意识清楚（GCS＞13），咳嗽灵活性2～3级，终直接将支架切口支架拔起，给予经腹罩不依NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并教导高血压咳嗽，有利于痰液不间断性，NPPV不间断放射治疗3d后高血压情况下良好，终间歇NPPV3d，高血压腹支架吸氧，消退出院。

讨论 外科上撤机星期约占有整个不间断性星期的40%，慢性传染病高血压撤机越来越较快。因此，外科上精准把握高血压撤机指征、时机和恰当的撤机方案带有不可忽视本质。文献报道有创无创序贯策略对慢性阻塞性肺传染病急性加重期高血压可显著有所改善高血压预后。我们将该策略引入支架切口高血压，超过了急于撤机的日的。针对该高血压，撤机每一次先后无论如何了4种方法：（1）每天逐渐加长脱机星期。在超过撤机标准化后，经过间歇失效，但撤机收场，其主因为：①由于高血压很低龄、肥胖，肺功能欠，不间断性星期长，呈后曾出呼吸机依赖；②高血压失效时，开口处抽吸渗出，胸腔缺更少声门和上浸润的庇护所，直接与外间大气层相通，呈后曾出零压不间断性状态，肝细胞更容易陷闭，造成呼吸负担增加，撤机艰难。（2）规避沿用支架切口支架以口腹面罩不依NPPV除此以外撤机。经放射治疗后，高血压意识、呼吸状态以及血气这两项变欠。其主因为支架切口西北侧漏气太大，肝细胞适当不间断性总量减缓；同时由于支架切口支架的发挥作用，浸润力矩增加，为超过恰当潮气总量，无创全力支持压力很低高血压低剂总量欠，不间断性精准度不确切。（3）实行积水支架切口支架后不依NPPV除此以外撤机。Quinnell等和刘玲等分别对呼吸机依赖高血压的支架切口支架积水后，不依NPPV除此以外撤机的外科研究结果显示可显著提很低撤机急于率、生存率，缩减寄居ICU星期、寄居院星期，以及减缓总寄居院费用。该高血压实行该方案2d后，身体境况无有所改善，支架切口西北侧出后曾皮下组织血栓形成和肝胀气等并发症，其主因是沿用气切支架增加浸润力矩，无创全力支持压力很低，高血压依从性欠，NPPV不佳。（4）拔起气切支架后不依NPPV除此以外撤机。拔起支架切口支架不依NPPV除此以外撤机，并教导高血压咳嗽，有利于痰液不间断性，高血压再度急于撤机。急于的主因：支架切口支架的拔起，减缓浸润力矩和漏气总量，肝细胞适当不间断性总量增加以及无创全力支持压力需求减低，高血压无创依从性明显有所改善，NPPV精准度才得以应有，以超过有所改善不间断性和更为严重呼吸肌疲累的作用。

综上，对于撤机收场的支架切口高血压，在有极佳浸润廓清灵活性和胸腔物理放射治疗全力支持下，可无论如何规避拔起气切支架后不依无创不间断性除此以外撤机方法。

编辑： tianyusheng